Lorsqu’un acte médical tourne mal sans qu’aucune faute ne soit établie, la victime peut être indemnisée au titre de la solidarité nationale par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM). Encore faut-il que le dommage soit « anormal », notion que la loi ne définit pas. Le Conseil d’État et la Cour de cassation l’ont précisée en deux temps.
Les conditions de l’indemnisation
L’article L. 1142-1, II du code de la santé publique pose quatre conditions :
- la responsabilité d’un professionnel, d’un établissement ou d’un producteur de produits n’est pas engagée ;
- le dommage est directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins ;
- il atteint le seuil de gravité de l’art. D. 1142-1 : taux d’atteinte permanente supérieur à 24 % ; ou, pendant au moins six mois consécutifs (ou non consécutifs sur douze), arrêt temporaire des activités professionnelles ou déficit fonctionnel temporaire d’au moins 50 % ; exceptionnellement, inaptitude définitive à l’activité professionnelle antérieure ou troubles particulièrement graves dans les conditions d’existence ;
- il a eu des conséquences anormales au regard de l’état de santé du patient comme de son évolution prévisible.
Toutefois, une faute qui a seulement fait perdre au patient une chance d’éviter le dommage n’exclut pas la solidarité nationale, l’indemnité de l’ONIAM étant alors réduite de celle mise à la charge du responsable (CE, 12 décembre 2014, n° 355052 ; Cass. 1re civ., 24 avril 2024, n° 23-11.059).
Une définition en deux temps
Par deux décisions du 12 décembre 2014 (n° 355052 et n° 365211), le Conseil d’État a fixé une méthode, reprise en termes très proches par la Cour de cassation (Cass. 1re civ., 15 juin 2016, n° 15-16.824).
Premier critère : la comparaison avec l’évolution sans traitement
Le dommage est anormal lorsque l’acte a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie, de manière suffisamment probable, en l’absence de traitement. Ainsi du patient opéré d’une hernie discale cervicale qui se réveille avec un déficit moteur des quatre membres : la fréquence du risque n’a alors pas à être examinée (n° 355052).
Ce critère joue aussi lorsque des troubles identiques à ceux que la maladie aurait provoqués surviennent prématurément ; l’indemnisation n’est alors due que jusqu’à la date où ils seraient apparus sans l’accident (Cass. 1re civ., 6 avril 2022, n° 21-12.825).
Second critère : la faible probabilité du dommage
À défaut, les conséquences de l’acte ne sont anormales que si, dans les conditions où il a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible. Tel n’est pas le cas lorsque la gravité de l’état du patient a conduit à pratiquer un acte à risques élevés, qui se sont réalisés : intervention exposant à un risque d’aggravation de 6 à 8 % (arrêt du 15 juin 2016), ou intubation en urgence d’une patiente en coma diabétique, dont le risque, en principe exceptionnel, n’était pas faible dans ces circonstances (n° 365211).
Ces critères sont alternatifs : le juge ne peut constater des conséquences plus graves, puis écarter l’anormalité faute de probabilité assez faible (Cass. 1re civ., 15 octobre 2025, n° 24-14.186).
Comment apprécier la « probabilité faible » ?
- Quel risque ? Non la fréquence générale de la complication, mais la probabilité d’un événement du même type entraînant une invalidité grave ou un décès (CE, 15 octobre 2018, n° 409585). La Cour de cassation vise la probabilité d’un dommage d’une gravité comparable à celui effectivement subi, sans exiger une invalidité grave (Cass. 1re civ., 14 décembre 2022, n° 21-23.032). L’élongation du plexus brachial est fréquente après une dystocie des épaules, mais les séquelles permanentes de paralysie ne concernent que 1 à 2,5 % de ces cas : probabilité faible (Cass. 1re civ., 19 juin 2019, n° 18-20.883).
- Quel ordre de grandeur ? Pour le Conseil d’État, un risque de l’ordre de 3 % est faible (CE, 4 février 2019, n° 413247) ; une probabilité qui n’est pas inférieure ou égale à 5 % ne l’est pas (CE, 30 novembre 2021, n° 443922). Les arrêts de la Cour de cassation cités ici ne fixent aucun seuil chiffré.
- Le risque de qui ? Celui auquel le patient était effectivement exposé, compte tenu de son état antérieur et des conditions de l’intervention. Le juge ne peut se borner à citer des taux généraux, ni à relever une « majoration » du risque sans se prononcer sur le taux réellement encouru (Cass. 1re civ., 24 avril 2024, n° 23-11.568, et 14 mai 2025, n° 23-23.548).
Deux illustrations récentes
La cour administrative d’appel de Toulouse a rejeté l’appel des enfants d’une patiente de 92 ans dont la tige de prothèse de hanche avait migré : sans opération, elle serait de toute façon devenue grabataire, et l’étude produite relevait une telle migration dans 8 % des cas, le risque augmentant avec l’âge (CAA Toulouse, 4e ch., 6 mars 2025, n° 22TL22486).
À l’inverse, le Conseil d’État a approuvé une cour administrative d’appel d’avoir jugé anormal le décès d’un patient moins de deux semaines après une œsophagectomie : même si son cancer avancé engageait le pronostic vital à court ou moyen terme, ce décès prématuré, dû à une complication exceptionnelle (0,1 % des cas), était notablement plus grave que ce à quoi l’exposait l’absence d’opération (CE, 5e ch., 16 avril 2026, n° 501779).
Conséquences pratiques pour la victime
L’anormalité se discute d’abord lors de l’expertise. Devant la commission de conciliation et d’indemnisation (CCI), dont la saisine suspend la prescription (art. L. 1142-7), l’expertise est contradictoire, prise en charge par l’ONIAM, et la victime peut s’y faire assister (art. L. 1142-12). Le code prévoit un avis dans les six mois de la saisine (art. L. 1142-8) puis, si la commission estime le dommage indemnisable par la solidarité nationale, une offre de l’ONIAM dans les quatre mois (art. L. 1142-17). Faute d’offre, comme dans l’affaire jugée le 14 mai 2025 malgré un avis favorable, ou si l’offre est refusée, la victime peut saisir le juge (art. L. 1142-20) ; sa demande se prescrit par dix ans à compter de la consolidation (art. L. 1142-28).
Références
- Code de la santé publique, art. L. 1142-1, D. 1142-1, L. 1142-7, L. 1142-8, L. 1142-12, L. 1142-17, L. 1142-20 et L. 1142-28.
- Conseil d’État, 5e et 4e sous-sections réunies, 12 décembre 2014, n° 355052 et n° 365211 ; 5e et 6e chambres réunies, 15 octobre 2018, n° 409585, 4 février 2019, n° 413247, et 30 novembre 2021, n° 443922 ; 5e chambre, 16 avril 2026, n° 501779.
- Cour administrative d’appel de Toulouse, 4e chambre, 6 mars 2025, n° 22TL22486.
- Cour de cassation, 1re chambre civile, 15 juin 2016, n° 15-16.824 ; 19 juin 2019, n° 18-20.883 ; 6 avril 2022, n° 21-12.825 ; 14 décembre 2022, n° 21-23.032 ; 24 avril 2024, n° 23-11.059 et n° 23-11.568 ; 14 mai 2025, n° 23-23.548 ; 15 octobre 2025, n° 24-14.186.